La Artroscopia dell'Anca
Anca
L'artroscopia è una procedura ormai molto diffusa e ben standardizzata. Consiste nell'introdurre all'interno di una articolazione una telecamera collegata ad un'ottica con la quale è possibile vedere le strutture anatomiche in essa contenute. Inoltre, con l'aiuto di strumenti dedicati, è possibile compiere degli atti chirurgici. Si tratta di una procedura meno invasiva della chirurgia aperta. Viene utilizzata routinariamente in diverse patologie del ginocchio e della spalla. Sempre più frequente il suo utilizzo nella caviglia, nel gomito, nel polso e soprattutto nell'anca. L'artroscopia dell'anca è una metodica complessa ed utilizzata con una certa frequenza solo in alcuni centri in Italia e nel mondo. E' molto utile nel trattamento di alcune specifiche patologie dell'anca. L'artroscopia dell'anca è oggi in rapida crescita grazie soprattutto alla possibilità di poter trattare il conflitto o impingement femoro acetabolare.
La Figura mostra una pinza chirurgica all’interno dell'anca di un paziente sottoposto ad artroscopia dell'anca
L'artroscopia dell'anca può essere attuata nell'articolazione vera e propria (previa trazione per aprire lo spazio virtuale tra testa del femore e acetablo), a livello del collo del femore (spazio periferico dell'articolazione dentro la capsula articolare) o al di fuori della capsula articolare (spazio extra articolare).
La Figura mostra una visione artroscopica dell'anca dove sono visibili il labrum (L), L'acetabolo (A), la testa del femore (F), il legamento rotondo (LR) e la fossa acetabolare (FO).
L'artroscopia dell'anca è una procedura complessa a causa della profondità di articolazione, della difficoltà di movimento della stessa e per il tipo di patologie.
Io ho iniziato ad occuparmene nel 1999 in occasione di una borse di studio a New York in cui, in realtà, avrei dovuto dedicarmi solo alla traumatologia.
Qui sotto alcune delle patologie in cui l'artroscopia dell'anca può avere un ruolo:
PATOLOGIA ARTICOLARE
Corpi Mobili Intraarticolari (condromatosi, estranei, fratture etc.)
Lesioni Cartilaginee
Lesioni del labrum acetabolare
Rottura del legamento rotondo
Artrosi
Necrosi Avascolare
Infezioni
Protesizzazione parziale artroscopio assistita (sperimentale)
Dopo protesi dell’anca
Sinoviti e Artrosinoviti (es. Gotta)
Lussazione Congenita dell’Anca
Esiti di M. di Perthes
Instabilità (es. Ballerine, Ehlers-Danlos syndrome)
PATOLOGIA EXTRA-ARTICOLARE
Fascite - Borsite trocanterica
Psoas a scatto
Anca a scatto esterna
Lesione dei Tendini glutei
Borsite trocanterica
La Figura mostra corpi mobili all'interno di un'anca che possono essere quindi rimossi
La Figura mostra una lesione del labbro acetabolare
La Figura mostra una lesione della cartilagine articolare in zona di carico. La sonda (palpatore) ne apprezza la stabilità.
COME SI ESEGUE UN'ARTROSCOPIA DELL'ANCA
Per poter eseguire una corretta artroscopia dell'anca sono necesari alcuni presupposti indispensabili:
Un letto di trazione
Un amplificatore di brillanza (apparecchio che mostra rx istantanee durante la chirurgia)
Una pompa artroscopica
Ottiche da 30° e 70° (nel ginocchio di solito si usa solo quella da 30°)
Strumentari dedicati a questa articolazione
Una preparazione adeguata del chirurgo e dell'equipe
In primis il paziente deve essere posizionato sul letto di trazione. Oggi io eseguo la maggior parte delle artroscopie dell'anca con paziente supino. Altra possibilità è posizionare il paziente sul fianco.
Si attua la trazione e si verifica, grazie ai raggi X, l'apertura dell'articolazione.
Può capitare che l'articolazione non si apra a dovere, soprattutto nei giovani muscolosi e ciò mette a rischio di dover esagerare con la trazione e quindi la possibilità di danni alla cute e ad alcune strutture nervose. Fortunatamente sono casi rari e quasi sempre reversibili.
TEMPO CENTRALE
Si rilascia la trazione e si prepara il campo sterile. Si ristabilisce la trazione e si inserisce un ago cannulato nell'articolazione sotto controllo Rx. Tolto il mandrino dell'ago si inserisce, tramite l'ago, un filo guida nell'articolazione su cui verrà introdotta la telecamera.
Campo operatorio preparato. Inserito il primo ago verso l'articolazione. Da notare sullo sfondo lo schermo dell'amplificatore a raggi X che mostra l'ago verso l'articolazione già distratta.
Visione radiografica intraoperatoria del primo ago correttamente inserito in articolazione
Si creano quindi altri accessi all'anca da cui sarà possibile attuare dei gesti chirurgici. Normalmente eseguo solo due accessi (portali). Talvolta ne eseguo tre. Molto raramente quattro o più.
Si passa quindi ad una valutazione di tutta l'articolazione per eseguire una diagnostica completa e sapere dove si dovrà agire esattamente. Spesso gli esami pre-operatori non mostrano la reale gravità delle lesioni, sottostimandole, soprattutto a livello della cartilagine articolare.
Visione artroscopica di una grave lesione della cartilagine articolare a flap scoperta solo durante l'intervento.
Ultima fase del tempo articolare (dentro l'articolazione) è quella chirurgica. Si tratta della fase più lunga ed è spesso preceduta da una capsulotomia (apertura artroscopica della capsula) per permettere di lavorare meglio nell'angusto spazio a disposizione. Io la eseguo se devo agire sulla parete anteriore dell'acetabolo o sul collo del femore (osteoplastica) o prima della sutura del labbro acetabolare.
Visione artroscopica durante la sutura del labbro acetabolare
TEMPO PERIFERICO
(a livello del collo del femore)
Finito di lavorare all'interno dell'articolazione si rilascia la trazione e si passa con l'artroscopio e la cannula di lavoro nello spazio del collo del femore. L'anca deve essere un pò flessa a questo punto. Il collo del femore è una struttura cilindrica che talvolta presenta delle salienze ossee patologiche che devono essere rimosse (impingement femoro-acetabolare).
Spazio periferico. Visibili il collo, la testa del femore e la capsula articolare in parte aperta.
Nel caso fosse necessario rimuovere una escrescenza ossea a livello del passaggio collo-testa del femore viene utilizzata una piccola fresa motorizzata. La procedura viene eseguita sotto controllo visivo.
E' poi possibile valutare sempre in artroscopia se, muovendo l'anca, non ci sono conflitti patologici tra le parte dell'articolazione.
Finito il tempo periferico la procedura è normalmente finita. Si applicano semplici punti di sutura ai due portali (un punto per portale).
PERCENTUALE DI SUCCESSO
La percentuale di successo di una artroscopia dell'anca dipende da vari fattori: la diagnosi che ha portato all'artroscopia, il grado di degenerazione articolare esistente, le possibilità artroscopiche in quella determinata patologia, l'eventuale comparsa di complicazioni. Fondamentale poi che il paziente abbia ben compreso il significato ed i limiti della procedura e abbia le corrette aspettative. Il risultato infatti non può essere garantito e in una certa percentuale di pazienti la degenerazione articolare dell'anca continua e si arriva alla protesizzazione.
Si tratta comunque di una chirurgia molto ben tollerata dai pazienti con poco dolore perioperatorio.
Il recupero dopo artroscopia del'anca può essere lungo e il vero risultato della procedura può arrivare dopo 6-10 mesi dalla stessa.
Talvolta, come già detto, l'artroscopia dell'anca può non ottenere i risultati sperati.
COMPLICANZIONI
Come tutti gli interventi anche l'artroscopia dell'anca può comportare delle complicazioni nonostante siano rare e i nostri tentativi nel cercare di ridurle a zero.
Ne elenco alcune:
Lesioni cutanee da trazione
Lesioni neurologiche da stiramento (trazione)
Rottura degli strumenti in articolazione
Lesioni neurovascolari maggiori (rarissime)
Infezione (rarissima)
Peggioramento della sintomatologia (descritta nel 5% dei casi e dovuta più alla patologia di base che alla procedura)
Possibilità di difficoltà erettive transitorie nell'uomo (nessun caso riportato permanente)
Rigidita’articolare o instabilità articolare (fino alla lussazione)
Rottura del collo del femore (dopo fresatura per conflitto femoro acetabolare)
Ematomi post-chirurgici
Necrosi avascolare della testa del femore
Permanenza del dolore considerato la presenza già in essere di degenerazione articolare
Ipotrofia muscolare coscia, psoas o glutei.
Cicatrice ipertrofica o alterazione della guarigione cutanea